2022 보조기기 수리 교육 - 초급과정

참가 신청서

신청자 기본정보
성명(한글)			성명(영문)
생년월일			성별		□ 여 □ 남
소속			직위
장애여부	□ 무 □ 유( 장애)		보조기기사용여부		□ 해당 없음(장애가 없는 경우) □ 무 □ 유(기기명: )
	※ 장애가 있는 경우 실습 참여 가능 여부, 운동 기능 등에 대해 하단에 작성해주세요.
연락처			거주지역		도 시
이메일
수리 관련 정보
수리 실무 경력		□ 1년 미만		□ 1~2년 이하	□ 2~3년 이하		□ 3~4년 이하
		□ 4~5년 이하		□ 5년 이상	□ 기타( )
수리 능력		□ 상 □ 중 □ 하
소속기관 수리사업 수행 여부		□ 해당 없음 □ 수행하지 않음 □ 수행함
수리 관련 교육 이수 및 수료 여부		□ 없음 □ 있음 □ 본 센터 수리교육 - 초급과정( 년), 고급과정( 년) □ 타 기관 수리교육 (수행기관: , 교육명: , 시기: 년도)

(기타사항)

1. 성명(한글, 영문), 생년월일은 이수증 발급을 위하여 필요한 항목으로 반드시 기입 필요

2. 반드시 지정 접수 일시에 신청하여야 하며, 지정 시간 외 신청 건에 대해서는 접수 불가

3. 모집인원 초과 접수 시 조기 마감 예정이며, 교육생 인원 및 특성 등을 고려하여 일부 조정될 수 있음

(기관당 최대 2명 신청 가능)

4. 교육비는 반드시 교육생 확정 통보 이후 납부하며, 지정일 준수

► 납부계좌: 농협, 301-4826-4437-71, 재활공학서비스연구지원센터

► 납부기간: 2022. 4. 11.(월), 9:00 ~ 2022. 4. 15.(월), 13:00

► 기관명 또는 참가자 본인 이름으로 입금 필요

5. 불참으로 인한 환불은 교육일 10일 전까지만 가능

2022년    월    일

신 청 인:                               (서명)

경기도재활공학서비스연구지원센터장 귀중